許可證號碼:企業內部地面挖掘、挖掘、鉆孔、打樁、爆破等破土作業必須取得破土作業許可證。許可證應在開始之前三天提交，緊急情況例外。申請作業單位：工程名稱：施工單位：施工地點：施工負責人姓名：電話：作業負責人：作業人員：作業內容：如果作業條件、工作范圍等發生異常變化，必須立即停止工作本許可證同時作廢。
以下注意事項必須由簽字確認作業必要條件的人1電纜確認，保護措施已經實行2電信電纜確認，保護措施已經實行3地下供水管道、技術管道確認，措施已經實行4根據施工方案完成施工線5作業現場圍欄、警戒線警告牌、夜間警告燈已經按要求設置6根據7根線路施工作業已經報告:交通部門、消防部門、生產調度、安全部門8人員進出口和最高保護措施已經實行:1.梯子設置2.其他9根據可燃氣體檢查機構、有毒檢查機構的審查機構:10根據有關建設置安全部門、安全部門、安全部門、安全部門、安全部門的意見，建設安全部門的意見1.1