事故類型：船舶碰撞

主要事故原因：對現場工作缺乏檢查和指揮

人員傷亡情況：無

一、事故概況

2007年×月×日，某某拖輪在執行拖航任務時，因風、流的共同作用與上航道的燈船相撞。事故發生后，船長立即向交管中心和總調度室報告。事后檢查發現舵正常，但右車振動大的燈船首部、船體部分損壞、雷達反射器損壞。拖輪右側爬坡中后部護木邊緣損壞約2米，尾部護木有三角形凹陷，下室檢查發現肋骨凹陷，但右側爬坡舵桿彎曲變形，右側爬坡螺旋槳嚴重變形。

二、事故原因分析

1、進入狹窄的水道航行，船長不在駕駛室指揮操作時間長達2小時以上，航行途中不嚴格遵守避難規則、當地港口章程和公司規章制度，不保持正常展望，船舶接近燈船時，不能采取有效的避難措施

2、值班司機在航行過程中，考慮到當時風、流的影響不足，接近燈船時沒有下定決心正確發出舵令，舵手無法理解值班司機的意圖，失去了先機，本船壓向九段燈船是事故的主要原因。

3、值班司機經驗不足，應變能力不強，遇到緊急情況和突發事件時措手不及，無法及時采取有效措施。

三、事故責任分析與處理

1、此次事故為一般責任航空損害事故，根據本部門安全生產獎懲辦法的規定，扣除船長當月工資的100%，扣除值班駕駛當月工資的100%，扣除該拖車當年下半年的安全獎。

2、根據公司安全生產獎懲辦法相關規定，給予船長警示處分，取消該拖輪當年安全審查獎資格。

3、將本次事故情況、教訓和處理意見在全公司范圍內舉報，從中吸取教訓。

四、事故教訓和整改措施

1、事故教訓

(1)狹窄水道航行船長應在駕駛室指揮。但是，這個船長兩個多小時不在駕駛室。安全管理系統對船舶操作制定了重要的操作方案和體會，船長親自指揮進出港、離泊、過門(橋)和起落錨作業。在狹窄、危險的灘礁等危險的航空區，或者遇到大風浪和視線不好、重要的轉向點、救生艇吊起時，必須親自駛臺或者親自操作。這艘船沒有按照公司的文件要求執行駕駛臺規則和碰撞規則等重要操作，工作疏忽導致碰撞燈事故。假如船舶領導思想高度重視，嚴格執行各項規章制度，不會對公司造成經濟損失。

(2)船舶航行應嚴格遵守《碰撞規則》和當地海事部門的相關規定。值班人員應隨時小心駕駛加強展望，避開往來船舶和障礙物，認真測量船舶，使船舶行駛在計劃航線上。在遇到緊急危險時，必須根據自己的專業知識冷靜地做出正確的判斷，采取一切有利于避免碰撞的措施，才能化險為夷，避免事故的發生。

(3)船舶航行工程應嚴格按照規章制度和規范要求，操作臺操作人員發出的命令應規范正確，決不允許模糊。船值班司機在遇到緊急情況時，沒有正確發出舵令，只是左右，導致舵手無法理解和執行指令，耽誤了避免事故的最佳時機。這就要求我們每個員工對待工作都要認真、認真、培養嚴格的職業素質，在日常工作中嚴格執行規章制度和操作規程，努力學習業務技術知識。

4、值班駕駛員經驗不足，應變能力不強，遇到緊急情況和突發事件時束手無策，未能及時采取有效措施防止碰撞事故發生。ISM/BSM規則第八章要求公司制定程序，明確在緊急情況下如何做出反應，要求船長及其船員熟悉這些緊急反應程序，在緊急情況發生時可以按照緊急反應程序迅速做出反應。但是，有些船舶不重視船舶的應急反應，訓練時走路的形式，過度，評價過于簡單，無法達到應急訓練的目的。為了使船員在緊急情況下不混亂，必須通過平時的訓練，船舶領導學習戲劇、訓練的基本方法，在每次緊急訓練按照訓練程序認真訓練，船員才能真正學習應變知識和技能，提高應急情況下處理問題的能力。

2、整改措施

(1)加強工作船領導教育，認識到做好船舶管理工作，首先船領導以身作則，要求他人做，首先自己做，執行規章制度和操作規程，平時嚴格管理，認真執行公司規章制度，第二是認真執行安全管理體系，消除應對觀念，第三是領先學習業務技術，提高技術水平和應對能力

(2)進一步培養船員愛崗敬業精神，提高安全生產和風險防范意識。加強船員業務技術培訓，提高船員避險防意外技能。養成我想安全的好習慣，積極消除違反指揮、違反作業、違反勞動安全紀律的行為。

(3)嚴格執行安全管理體系。在事故分析中，不僅要分析事故的主要原因，還要從SMS運行、安全管理等方面進行檢查，從一反三找出船舶管理的弱點，找出發生這些原因的根源，規范操作，消除發生這些原因的因素，從根本上減少事故的發生。

(4)始終樹立安全第一思想，嚴格執行職場責任制，遵守操作規程，努力鉆研業務，提高緊急情況下的應對能力。